BAB III
Tinjauan Kasus
Ruang : Bedah
No. MR/CM : 158736
Tgl Pengkajian : 1 Agustus 2011
Pukul : 09:00 WIB
I. DATA DASAR
- Identitas Pasien
1. Nama (Inisial Klien) : Tn. J
2. Usia : 38 Th
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : STM sederajat
7. Suku : Jawa/Nasional
8. Bahasa Yang Digunakan : Jawa/Nasional
9. Alamat Rumah : Toto projo Way Bungur
10. Sumber Biaya : Umum
11. Tanggal Masuk RS : 30 Juli 2011
12. Diagnosa Medis Saat Pengkajian : Vulnus Amputatum digit II,III
- Sumber Informasi
1. Nama : Ny B
2. Umur : 52 Th
3. Hubungan Dengan KLien : Ibu
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : Toto Projo Way Bungur
II. RIWAYAT KESEHATAN
- Riwayat Kesehatan Masuk RS
Klien datang ke RSUD A.Yani Metro pada tanggal 30 Juli 2011, pukul 09:00 WIB dengan keluhan jari tangan kirinya terkena gilingan pakan ikan tadi pagi tepatnya jam 08.00 Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD di dapat TD : 120/80 MmHg, RR : 22 x/menit, Nadi : 88 x/menit, dan mendapatkan terapi IVFD Rl 20 tetes/menit dan terapi obat tetagnum, cefotaxim,ranitidin
- Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
- Keluhan Utama : Nyeri
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30 juli 2011 pukul 09.00 WIB, klien mengatakan nyeri pada tangan kirinya, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan di seluruh tangan kirinya, nyeri dirasa selama ± 10 menit, skala nyeri 6, nyeri bertambah bila tangannya digerakan, nyeri menjalar kedaerah pundak.
- Keluhan Penyerta
Tidak ada keluhan
- Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat – obatan, klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan atau terjatuh, klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki meninggal : Laki-laki hidup
|
: Klien
: Perempuan hidup
: Perempuan meninggal 
------ : Garis hubungan tinggal dalam satu rumahKlien mengatakan tinggal dengan istri dan dua anak perempuannya, klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah mengalami kecelakaan seperti yang di alami klien saat ini .
- Riwayat Psikososial – Spiritual
- Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh tubuhnnya kecuali bagian tangannya saat ini yang mengalami kecelakaan terkena gilingan pakan ikan, klien mengatakan malu karna jari tangannya hilang .
b. Identitas Diri
Keluarga klien mengatakan klien sebagai kepala rumah tangga sebelum dirumah sakit klien mengatakan puas sebagai kepala keluarga bagi istri dan kedua anaknya.
c. Peran
Klien mengatakan klien sebagai kepala rumah tangga dan sebagaia kepala keluarga klien mengatakan mampu bekerja baik di dalam maupun di luar masyarakat yaitu sebagai kepala rumah tangga dan dan berperan juga dalam mendidik anak anaknya.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan setelah pulang nanti klien akan mencari nafkah buat keluargaya.
e. Harga Diri
Keluarga klien mengatakan klien hanya lulus SMK karena klien malas untuk sekolah ke jenjang yang lebih tinggi. Klien mengatakan tangannya patah, oleh karena itu klien mengatakan malu berhubunga denga orang lain, klien menngatakan merasa tidak berguna bagi keluarga terutama istrinya, tatap mata klien penuh dengan kesedihan, saat berinteraksi klien menjawab sedikit karena klien mengatakan malu.
- Support sistem
Klien mengatakan selama klien sakit klien selalu mendapat dukungan dari keluarga dan anak-anaknya untuk sembuh dan mendapat pelayanan yang cukup.
- Komunikasi
a. Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan klien dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik,baik dengan kaluarga, kelompok dan masyarakat.
b. Saat Sakit
Klien bedres ditempat tidur, klien mampu berkomunikasi baik dengan keluarga dan perawat, keluarga klien bertanya kira- kira bisa berapa lama anak saya di rawat di rumah sakit ini.
- Sistem nilai kepercayaan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat melakukan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya, klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu bila malam jumat klien selalu mengikuti kegiatan yasinan di desanya.
b. Saat sakit
Saat ini klien mengatakan tidak menjalankan shalat 5 waktu, klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhanya, klien mengatakan kecelakaan yang di alami klien saat ini adalah ujian dari allah .
- Pengetahuan pasien dan keluarga
Klien mengatakan tidak tau tentang diitnya, klien mengatakan tidak mau makan makanan yang diberikan oleh rumah sakit, klien mengatakan tidak mau makan makanan yang berbau amis karena menurut klien makanan yang berbau amis dapat memperlambat penyembuhan luka.
- Lingkungan
- Rumah
Klien mengatakan keadaan rumahnya selalu bersih, disapu pagi dan sore hari. Klien mengatakan rumahnya jauh dari polusi udara atau pun suara.
- Pekerjaan
Keluaga klien mengatakan klien bekerja sebagai petani ikan, klien mengatakan lingkungan pekerjaanya bebas dari polusi .
- Pola Kebiasaan Sehari – hari (Sebelum dan Saat Sakit)
Tabel 2.1 pola nutrisi dan cairan
No | POLA KEBIASAAN | SEBELEM SAKIT | SAAT SAKIT |
1 | Pola nutrisi&cairan | Klien mengatakan asupan nutrisinya melalui oral, frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan baik. Klien mengatakan tidak memiliki diit atau makan-makanan pantangan, makanan yang biasa dikonsumsi klien adalah nasi, sayur, lauk pauk dan terkandang disertai dengan buah-buahan. Asupan cairan klien melalui oral, jenis cairan yang klien minum adalah air mineral (air putih ) dengan frekuensi minum dalam 1 hari sebanyak7 – 8 gelas (1600cc/hari). | Asupan nutrisiklien melalui oral, frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan baik. Klien mengatakan nafsu makannya tetap baik,klien mengatakan tidak mau makan telor dan ayam karna takut lukanya tidak sembuh.tidak ada gangguan dengan nutrisinya. Asupan cairan klien melalui oral, jenis cairan ysng klien minum adalah air mineral biasa (air putih ), dengan frekuensi minum dalam 1 hari sebanyak ±2 gelas (±400cc/hari), dengan takaran 1 gelas 200cc, klien mendapatkan terapi IVFD RL 20 tetes/menit(± 1440 cc/hari). |
2 | Pola eliminasi | Klien mengatakan BAK 4 – 5 kali/hari dengan waktu tidak tentu, dengan jumlah ± 800 – 1000 cc/hari, klien mengatakan warna urin kuning kecoklatan, bau urin tak terkaji, klien mengatakan tidak memiliki keluhan saat BAK dan klien tidak menggunakan obat – obatan yang dapat memudahkan/merangsang untuk berkemih (diuretik). Klien mengatakan BAB 1 – 2 X/hari dengan waktu tidak tentu, namun paling sering pada pagi hari, klien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam BAB dan klien juga mengatakan tidak menggunakan obat – obatan pencahar atau laxatif. | Klien mengatakan BAK 4 - 5 kali/hari dengan waktu tidak tentu, dengan jumlah ± 1000 - 1200 cc/hari, klien mengatakan warna urin kuning kecoklatan, bau urin khas amoniak, klien mengatakan tidak memiliki keluhan saat BAK dan klien tidak mendapatkan terapi obat – obatan yang dapat memudahkan/ merangsang untuk berkemih (diuretik) Klien mengatakan sejak selama dirawat klien BAB 1 kali, waktunya tak tentu , dengan warna kuning, bau khas, konsistensi lunak, tidak ada keluhan dalam BAB. Tidak menggunakan alat bantu laxatif / pencahar. IWL (Intensibel Water Lose) 15 X BB: 15 X 54 Kg = 810 cc/hari IWL = 810 cc/hari Balance Cairan = Input/hari– output/hari = 400cc oral+1440cc parenteral – 1000cc BAK+810cc IWL = 1840 cc (in put)– 1000 + 810 cc(out put )= -30 cc / hari |
3 | Pola personal hygiene | Klien mengatakan frekuensi mandi klien 2 x/hari sekaligus disertai oral hygiene dan mencuci rambut menggunakan shampo 3 kali / minggu. | Kluarga klien mengatakan selama dirawat klien mandi menggunakan wash lap oleh keluarga 2 kali / hari setiap pagi dan sore,oral hygiene 1 kali / hari setiap pagi, selama di rumah sakit klien belum mencuci rambut. |
4 | Pola istirahat tidur | Klien mengatakan tidur ±7-8 jam/hari, malam ±6 jam, siang ±2 jam, klien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam istirahat tidur, klien juga tidak memiliki rutinitas – rutinitas tertentu sebelum tidur | Klien mengatakan saat ini tidurnya terganggu, klien mengatakan tidurnya saat ini 6 - 7 jam/hari, malam 5 - 6 jam, siang tidur 1 jam. |
5 | Pola aktivitas dan latihan | Klien mengatakan kegiatan sehari harinya dirumah adalah sebagai petani ikan. Klien mengatakan klien tidak ada masalah saat beraktivitas. Klien mengatakan slalu berolah raga di pagi hari dengan jalan kaki kurang lebih 15 menit | Klien mengatakan tidak melakukan aktivitas seperti biasa klien hanya beraktivitas ringan seperti makan dan berganti pakaian |
6 | Pola kebiasaan yang mengganggu kesehatan | Klien mengatakan tidak merokok klien mengatakan tidak minum minuman beralkohol dan klien mengatakan tidak ketergantungan obat | Klien mengatakan tidak merokok, klien tidak minum minuman beralkohol dan klien tidak ketergantungan obat |
- Pengkajian Fisik
- Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan Darah : 120/80 MmHg
c. Nadi : 80 X/menit
d. Pernafasan : 20 X/menit
e. Suhu : 37,2 ˚ C
f. BB : 54 kg
- Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Sistem Penglihatan
Mata klien simetris, kelopak mata tidak ada benjolan, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan, pergerakan bola mata klien dapat mengikuti 8 arah, konjungtiva ananemis, sclera anikterik, pupil isokor antara kanan dan kiri, lapang pandang mata klien 180˚, saat klien diberi buku oleh perawat klien masih dapat membaca buku yang di berikan, tidak terdapat tanda – tanda peradangan pada mata klien, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan klien mengatakan tidak mempunyai keluhan pada daerah mata klien.
b. Sistem Pendengaran
Keadaan telinga klien simetris, terdapat serumen dengan warna kuning kecoklatan, tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga, tidak terdapat tanda - tanda peradangan pada telinga klien, fungsi pendengaran klien masih baik, klien dapat mendengar detik jam dan klien tidak memakai alat bantu pendengaran.
c. Sistem Wicara
Klien tidak mengalami kesulitan dalam berbicara, namun saat ini klien jarang berbicara karena malu.
d. Sistem Pernafasan
Bentuk dada klien simetris antara kanan dan kiri, jalan nafas klien efektif, suara nafas vesikuler, irama nafas teratur, klien menggatakan tidak mempunyai penyakit sesak nafas, klien tidak menggunakan otot – otot bantu pernafasan, RR : 22 X/menit.Saat di auskultasi didapatkan hasil suara ronchi (-), wheezing (-), stridor (-), pada saat dilakukan pemeriksaan vocal vremitus didapatkan hasil tidak terjadi penurunan fremitus pada paru – paru baik bagian kanan dan kiri.
e. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
Nadi : 80 X/menit, irama teratur, denyut nadi klien lemah, tidak teraba adanya distensi vena jugularis, akral hangat, kulit tampak terlihat pucat dan kering, pengisian kapiler < 3 detik, terdapat edema pada ekstermitas atas maupun bawah.
2) Sirkulasi jantung
Frekuensi denyut apical 80 X/menit, nadi 80 X/menit, irama jantung teratur, bunyi jantung S1 (Lup) dan S2 (Dub), tidak terdapat bunyi jantung tambahan, tidak terdapat ictus cordis dan tidak terdapat cardiomegali.
f. Sistem Neurologi
GCS : 15 E : 4 , V : 5, M : 6, tidak terdapat tanda – tanda peningkatan tekanan intra kranial, tidak terdapat gangguan pada ke 12 nervus, reflek patella (+), bisep (+), trisep (+), babynsky (-), kaku kuduk (–), tidak terdapat tanda – tanda iritasi meningen, kekuatan otot 
5555 55555555 5555
h. Sistem Imunologi
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
i. Sistem Endokrin
Napas klien tidak berbau keton, tidak terdapat luka tidak ada pus. Tidak terdapat exoptalmus, klien tidak tremor, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
j. Sistem Urogenital
Tidak terdapat distensi kandung kemih, klien mengatakan tidak mengalami gangguan berkemih, tidak terpasang karteter, klien tidak sedang menjalani irigasi, keadaan genital klien tak terkaji, tidak tidak terdapat nyeri tekan.
k. Sistem Integumen
Keadaan rambut klien kotor, rambut klien kusam, klien mengatakan selama dirumah sakit klien belum keramas rambut klien berminyaka, tidak terdapat ketombe, warna rambut hitam, Keadaan kuku klien kotor, pada ujung kuku klien banyak kotoran yang berwarna hitam, keadaan kulit klien kurang bersih, turgor kulit elastis, kulit klien tidak pucat, tidak terdapat tanda – tanda peradangan pada kulit, tidak terdapat dikubitus, tidak terdapat peruritus, tidak terdapat tanda – tanda perdarahan. Klien mengatakan tangan klien bengkak,terdapat edema pada tangan klien, jari tangan kiri patah, karena terkena mesin penggiling pakan ikan, tidak terdapat pus dan tidak bau amis, klien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh. terdapat luka jahitan dijari berjumlah 15 jahitan
l. Sistem Muskuloskeletal :
Klien mengalami keterbatasan dalam bergerak, karena adanya rasa nyeri pada tangannya terdapat luka amputasi pada jari tangan kiri klien, tidak terdapat tanda – tanda akan terjadinya tidak terdapat peradangan pada sendi namun jari tengah dan jari telunjuk klien telah di amputasi, tonus otot kuat,terdapat bunyi krepitasi pada jari kelingking dan jari manis pada tangan kiri klien, aktifitas klien di bantu oleh keluarga, tidak memakai alat bantu dalam pergerakannya, klien mengatakan nyeri pada sendi jari manis dan kelingking kiri klien.
- Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Diagnostik
Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Kimia Darah, 30 juli 2011
Tabel hasil Faal hati
Jenis Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan | Nilai Normal | Interprestasi |
Protein Total Albumin Globulin Alkali fosfatase SGOT SGPT Gamma GT Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek | 5.1 G/dl 1.8 G/dl 2.87 G/dl 94U/L 17 U/L 17 U/L 36 U/L 0.67 Mg/dl 0.20 Mg/dl 0.60 Mg/dl | 5.7 – 80 G/dl 3.5 – 5.3 G/dl 2.0 – 3.5 G/dl < 258 LK <35 U/L LK <45 U/L LK <49 U/L < 1.0 Mg/dl < 0.25 Mg/dl < 0.75 Mg/dl | Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal |
Hasil Pemeriksaan hematologi tgl, 30-8-2011
Jenis Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan | Nilai Normal | Interprestasi |
leukosit eritrosit hemoglobin ht trombosit MCU MCH MCHT MPV RDW | 11,7 4.5 10.5 35 465 87 29.9 33,6 9,2 13,3 | 5.000-10.000gr/dl 3,8-5,05 jt/ul 11,5-14,5 gr/dl 34,5- 43,5% 150-450ribu/ul 80-92 FL 27-31g 32-36g/dl 8,18-9,6FL 12,38-14,4% | Naik Normal Turun Normal Naik Normal Normal Normal Normal Normal |
Hasil pemeriksaan kima darah tgl, 30- 8 -2011
Gula darah
Jenis Pemeriksaan | Hasil Pemeriksaan | Nilai Normal | Interprestasi |
Gula Darah Sewaktu | 91 mg/dl | 70 – 110 mg/dl | Normal |
- Penatalaksanaan
- Penatalaksanaan Medik
No | Jenis Terapi | Dosis | Waktu Pemberian | ||||||||
30 Juli 2011 | 1 Agustus 2011 | 2 Agustus 2011 | |||||||||
1 | Cefotaxime | 3 x 1 gr /hari | 10:00 WIB | 18:00 WIB | 22:00 WIB | 10:00 WIB | 18:00 WIB | 02:00 WIB | 10:00 WIB | 18:00 WIB | 02:00 WIB |
2 | Ketorolac | 3 X 30 mg/hari | 10:00 WIB | 18:00 WIB | 02:00 WIB | 10:00 WIB | 18:00 WIB | 02:00 WIB | 10:00 WIB | 18:00 WIB | 02:00 WIB |
3 | IVFD RL | 20 tts/menit | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
Klien mendapatkan diit dari ahli gizi TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) 3 X/hari, sejak 30 Juli 2011 s.d. Agustus 2011 klien tidak mau makan makanan disajikanoleh rumah sakit,klen mengatakan jika makan makanan yang mengandung protein seperti telor dan ikan akan mengakibatkan lukanya tak kunjung sembuh .
- Penatalaksanaan keperawatan
a. Mengkaji tanda – tanda vital
b. Memberikan posisi yang nyaman
c. Mengganti balutan setiap hari
d. Memberikan penkes pada klien tentang cara merawat luka dan motivasi
- Resume Kondisi Klien
Pada tanggal 30 Juli 2011
Klien datang ke RSUD Ahmad Yani Metro melalui IGD pada tanggal 30 Juli 2011, pukul 09:00 WIB dengan keluhan jari tangan kirinya terkena gilingan pakan ikan tadi pagi tepatnya jam 06.30 Setelah dilakukan pemeriksaan di IGD di dapat TD : 120/80 MmHg, RR : 22 x/menit, Nadi : 88 x/menit, dan mendapatkan terapi IVFD Rl 20 tetes/menit dan terapi obat tetagnum, cefotaxim1 X 1gr,ranitidin 1 X 25mg
Pada tanggal 01 Agustus 2011
Klien mengatakan nyeri padatangan kirinya, terdapat luka amputasi digiti II,III . Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan muncul pada beraktivitas maupun tidak beraktivitas. Nyeri itu bertambah apabila tangannya di gerakan dengan skala 5. setelah di lakukan pemeriksaan di dapatkan : TD : 120/80 mmHg, RR : 20X/menit, Nadi : 80X/menit, S : 37.2˚ C, dan mendapatkan terapi IVFD RL 20 tts/menit.Berdasarkan status klin di ruang Bedah klien mendapatkan terapi injeksi Cefotaxime 3 X 1000 mg, Ranitidine 3 X 25 mg, belum di ganti balutan, pengambilan darah untuk cek laboratorium dan pendidikan kesehatan .
- Data Fokus
Data Subjektif
1. Klien menggatakan nyeri pada luka jari tangan kirinya
2. Klien mengatakan nyeri bertambah apabila luka dibersihkan dan digerakan.
3. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan klien kurang lebih 10 menit.
4. klien mengatakan nyerinya hilang timbul.
5. Klien mengatakan malu dengan keadaannya.
6. Klien mengatakan sedih karna tanganya patah.
7. Klien mengatakan jari tangannya susah digerakan.
8. Klien mengatakan tidak mau makan telor dan daging.
9. Klien mengatakan selama dirumah sakit klien belum mandi.
10. Klien mengatakan sejak tadi pagi klien belum gosok gigi.
11. Klien mengatakan malu dengan keadaannya saat ini.
12. Klien mengatakan
Data Objektif
1. Terdapat luka amputasi digit I II manus
2. skala nyeri 6
3. nyeri yang di rasakan saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas.
4. Terdapat odem pada daerah sekitar luka.
5. Luka berwarna merah kehitaman
6. klien terlihat seperti orang melamun.
7. aktifitas klien di bantu oleh keluarganya
8. Klien sering
9. Klien tidak bisa memulai pembicaraan
III. ANALISA DATA
No | Data | Masalah | Etiologi |
1 | Data Subjektif : - Klien menggatakan nyeri pada luka jari tangan kirinya. - Klien mengatakan nyeri bertambah apabila luka dibersihkan - klien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas. - klien dan keluarga mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh. Data Objektif - Terdapat luka amputasi digit I II manus - skala nyeri 6 - nyeri yang di rasakan saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas. - Terdapat odem pada daerah sekitar luka | Nyeri (akut) | Trauma fisik |
2 | Data Subjektif - Klien menggatakan nyeri pada luka jari tangan kirinya. - Klien mengatakan tangannya terkadang terasa panas Data Objektif - Suhu 37, 20C - Terdapat luka vulnus amputatum digiti II III - Terdapat odem sekitar luka - Leukosit 11,7 | Resiko infeksi | Ketidak adekuatan pertahanan primer(kulit robek dan jaringan tramu) |
3 | Data Subjektif - Klien mengatakan malu dengan keadaannya. - Klien mengatakan sedih karna tanganya patah. Data Objektif - Klien terlihat seperti putus asa. - Klien sering diam - Klien terlihat seperti malu - Klilen tidak bisa memulai pembicaraan | Gangguan harga diri(citra diri) | Kehilangan bagian tubuh |
4 | Data subyektif - Klien mengatakan tidak mau makanan yang diberikan oleh rumah sakit - Klien mengatakan takut makan telor dan daging - Klien mengatakan tidak tahu masalah diit tentang amputasi Data objectif - Klien bertanya tanya tentang makanan patangan - Makanan yang diberikan rumah sakit tidak dimakan | Kurang pengetahuan | Kurangnya sumber informasi |
IV. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) b.d Adanya luka.
2. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
3. Gangguan harga diri (citra diri) b.d kehilangan bagian tubuh
4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS
1) Nyeri (akut) b.d Adanya luka.
Data Subjektif :
- Klien menggatakan nyeri pada luka jari tangan kirinya.
- Klien mengatakan nyeri bertambah apabila luka dibersihkan
- klien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas.
- klien dan keluarga mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh.
Data Objektif
- Terdapat luka amputasi digit I II manus
- skala nyeri 6
- nyeri yang di rasakan saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas.
- Terdapat odem pada daerah sekitar luka
2) Resiko infeksi b.d trauma jaringan
Data Subjektif
- Klien menggatakan nyeri pada luka jari tangan kirinya.
- Klien mengatakan tangannya terkadang terasa panas
Data Objektif
- Suhu 37, 20C
- Terdapat luka vulnus amputatum digiti II III
- Terdapat odem sekitar luka
- Leukosit 11,7
3) Gangguan harga diri (citra diri) b.d kehilangan bagian tubuh
Data Subjektif
- Klien mengatakan malu dengan keadaannya.
- Klien mengatakan sedih karna tanganya patah.
Data Objektif
- Klien terlihat seperti putus asa.
- Klien sering diam
- Klien terlihat seperti malu
- Klilen tidak bisa memulai pembicaraan
4) Kurang pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi
Data subyektif
- Klien mengatakan tidak mau makanan yang diberikan oleh rumah sakit
-Klien mengatakan takut makan telor dan daging
-Klien mengatakan tidak tahu masalah diit tentang amputasi
Data objectif
- Klien bertanya tanya tentang makanan patangan
- Makanan yang diberikan rumah sakit tidak dimakan
5) Defisit perawatan diri b.d kehilangan bagian tubuh
Data subyektif
- Klien mengatakan selama sakit klien belum pernah mandi
- Klien mengatakan klien hanya di waslap oleh ibunya
- Klien mengatakan belum gosok gigi sejak tadi pagi
Data obyektif
- Kuku kaki dan tangan klien panjang
- Kuku klien kotor
- Rambut klien kusam dan berminyak
- Gigi klien kotor
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. J
Dx. Medis : vulnus amputatum
Ruang : Bedah
No. MR :
No | Tgl | Dx.Kep | Tujuan | Intervensi | Rasional |
1 | Nyeri (akut) b.d Adanya luka. Data Subjektif : - Klien menggatakan nyeri pada luka jari tangan kirinya. - Klien mengatakan nyeri bertambah apabila luka dibersihkan - klien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas. - klien dan keluarga mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh. Data Objektif - Terdapat luka amputasi digit I II manus - skala nyeri 6 - nyeri yang di rasakan saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas. - Terdapat odem pada daerah sekitar luka | Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri klien dapat terkontrol dengan kriteria: - Wajah klien tenang - Klien rileks - Nyeri klien berkurang - Skala nyeri 2 | · Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala0-10) . selidiki perubahan karakteristik nyeri. Contoh kebas kesemutan · Tinggikan bagian yang sakit dengan menggunakan bantal atau gulin · Terima kenyataan sensasi fantom tungkai yang biasanya hilang dengan sendirinya dan banyak alat yang akan dicobakan untuk menghilangkan nyeri. · Berikan tindakan kenyamanan (contoh ubah posisi seringpijat punggung) dan aktivitas terapeutik. Dorong penggunaan teknik manajemen setres (contoh latihan nafas dalam, visualisasi, pedoman khayalan) dan sentuhan teraupetik. · Berikan pijatan pada puntung sesuai toleransi bila balutan sudah dilepas. · Selidiki keluhan nyeri lokasi/kemajuan yang tak hilang dengan analgesik. · Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi. Contoh: analgesik | · Membantu dalam ealuasi kebutuhan dan keefektifan intervensi. · Mengurangi terbentuknya edema dengan peningkatan aliran balik vena,menurunkan kelelahan otot dan tekanan kulit/jaringan · Mengetahui tentang sensasi ini memungkinkan pasien memahami fenomena normal in yang terjadi segera atau beberapa minggu paskaoperasi. · Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dapat meningkatkan kemampuan koping dan dapat menurunkan terjadinya nyeri fantom tungkai. · Meningkatkan sirkulasi, menurunkan tegangan otot. · Dapat mengidentivikasakan terjadinya sindrom kompartemen. Khususnya cedera traumatik. · Menurunkan nyeri/spasme otot. | |
2 | Resiko infeksi b.d trauma jaring Data Subjektif -Klien menggatakan nyeri pada luka jari tangan kirinya. -Klien mengatakan tangannya terkadang terasa panas Data Objektif - Suhu 37, 20C - Terdapat luka vulnus amputatum digiti II III - Terdapat odem sekitar luka 1. Leukosit 11,7ng - | Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam harapkan resiko infeksi tidak terjadi | Intervensi mandiri : § Pertahankan teknik anti septik bila mengganti balutan/merawat luka § Inspeksi balutan dan luka, perhatikan karakteristik drainase. § Tutup balutan dengan plastik § Buka puntung terhadap udara, pencucian dengan sabun ringan dan air setelah balutan dikontraindikasikan. § Awasi tanda tanda vital. § Berikan obat antibiotic yang sesuai | § Meminimalkan kesempatan introduksi bakteri § Deteksi dini terjadinya infeksi memberikan kesempatan intervensi tepat waktu dan komplikasi lebih serius § Meningkatkan penyembuhan luka dan menurunkan resiko infeksi. § Mempertahankan kebersihan,meminimalkan kontaminasikulit dan meningkatkan penyembuhan kulit dan luka kulit rapuh. § Peningkatan suhu takikardiadapat menunjukan terjadinya sepsis § Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik.atau terapiantibiotik mungkin disesuaikan terhadap organisme khusus | |
3 | Gangguan harga diri (citra diri) b.d kehilangan bagian tubuh Data Subjektif - Klien mengatakan malu dengan keadaannya. - Klien mengatakan sedih karna tanganya patah. Data Objektif - Klien terlihat seperti putus asa. - Klien sering diam - Klien terlihat seperti malu - Klilen tidak bisa memulai pembicaraan | Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Klien tidak malu dengan keadaannya | · Kaji pertimbangkan persiapan pasien dan pandangan terhadap amputasi · Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negatif dan kehilangan baian tubuh · Beri penguatan informasi paska oprasi termasuk tipe lokasi amputasi, tipe prostese bila tepat (segera, lambat), harapan harapan tindakan paskaoprasi. Termasuk kontrol nyeri dan rehabilitasi · Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien. · Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubunganya dengan perubahan dan bagaimana pasien melihat dirinya dalam pola/ peran fungsi yang biasanya · Dorong partisipasi pasien dalam aktivitas sehari-hari, Berikan kesempatan untuk memandang merawat puntung dengan menggunakan waktu untuk menunjukan tanda positif penyembuhan. · Berikan kunjungan oleh orang yang telah di amputasi. · Beri lingkungan yang terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah tentang sesualitas . · Perhatikan prilaku menarik diri membicarakan diri tentang hal negatif penggunaan penyangkalan atau terus menerus melihat perubahan nyata/ yang diterima · Kolaborasi · Diskusikan tersedianya berbagai sumber contoh konseling psikiatrik, seksual, terapi kejuruan | · Pasien yang memandang amputasi sebagai pemotongan hidup atau rekontruksi akan menerima diri baru lebih cepat. Pasien pasien dengan amputasi traumatik yang mempertimbangkan amputasi menjadi akibat kegagalan tindakan berada pada resiko tinggi gangguan konsep diri. · Ekspresi emosi membantu pasien mulai menerima kenyataan · Meskipun demam menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadinya pada proses infeksi , demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi. · Demam merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi · Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi atau volume siskulasi yang adekuat · Meningkatkan kemandirian dan meningkatkan perasaan harga diri. · Teman senasibyang telah melalui pengalaman yang sama bertindak sebagai model peran dan dapat memberikan keabsahan pernyataan juga harapan untuk pemulihan masa depan normal · Meningkatkan pernyataan keyakinan tentang subyek positif dan mengidentivikasikan kesalahan konsep yang dapat mempengaruhi penilaian situasi. · Mengidentifikasi tahap berduka / kebutuhanuntuk intervensi · Dibutuhkan pada masalah ini untuk membentuk adaptasi lanjut yang optimal. | |
4 | Kurang pengetahuan b.d kurangnya sumber informasi Data subyektif - Klien mengatakan tidak mau makanan yang diberikan oleh rumah sakit - Klien mengatakan takut makan telor dan daging - Klien mengatakan tidak tahu masalah diit tentang amputasi Data objectif - Klien bertanya tanya tentang makanan patangan - Makanan yang diberikan rumah sakit tidak dimakan | Setelah dilakukan asuhan keperawatan elama 1X 24 jam klien tau cara perawatan puntung Klien tau tentang diit | § Kaji ulang proses penyakit . § Intruksikan perawata balutan /luka. § Diskusikan perawatan puntung umum. . Ø Masase puntung setelah di lepas dan garis jahitan sudah sembuh. Ø Hindari penggunaan lotion/bedak Ø Gunakan hanya kaos kaki yang pas,bersih Ø Gunakan T-shirt katun bersih dipakai untuk prostese tungkai atas. § Tunjukan perawatan alat prostese yang tepat. § Dorong kesinambungan program latihan pascaoprasi. § Tekankan diit seimbang dan pemasukan cairan yang adekuat. § Anjurkan pemghentian merokok. § Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan penanganan medik. Contoh edema,eritema,peningkatan bau. § Identifikasi dukungan komuniti dan rehabitasi,contoh kelompok amputasi,pelayanan perawatan rumah. | § Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi § Meningkatkan perawatan diri kompeten. § Masase melembutkan jaringan parut dan mencegah perlengketan pada tulang. § Meskipun jumlahnya kecil losion mungkin diindikasikan bila kulit kering. § Kaos kaki yang tidak pas dan kotor dapat meningkatkan iritasi. § Mengabsorsi keringat mencegah iritasi kulit dari pengikat. § Menurunkan resiko komlikasi. § Membantu adaptasi terhadap alat prostese. § Menurunkan tegangan otot dan meningkatkan kontrol situasi dan kemampuan koping. § Berat badan mengubah pengaruh pemasangan protestese. § Berpotensi untuk vasokontriksi periver. § Intervensi cepat dapat mencegah komplikasi § Mendukung kemandisrian. |
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. J
Dx. Medis : Vulnus amputatum
Ruang : Bedah
No. MR :
No | Tanggal | Dx Kep | Implementasi (Respon & Hasil) | Paraf | Evaluasi (SOAP) |
1 | 30/7/2011 Senin | I | Pukul 09:00WIB Mandiri Mencatat lokasi dan intensitas nyeri (skala0-10) . selidiki perubahan karakteristik nyeri. H : skala nyeri 6 R : klien mengatakan tangannya terasa nyeri bila digerakan. Pukul 09:12 WIB Meninggikan bagian yang sakit dengan menggunakan bantal atau guling. H: Tangan klien di tinggikan dengan bantal R: Klien mengatakan lebih nyaman Memberi tindakan kenyamanan latihan nafas dalam. H: Klien melakukan latihan nafas dalam sebanyak 2 kali. R: Klien mengatakan nyerinya berkurang Pukul 10:00 WIB Berikan obat sesuai indikasi. Ketorolac 30mg ampul drip H: ketorolac masuk 30 mg drip. R: Klien menerima tindakan | Subjektif : 30/07/2011 Pukul, 09:17 WIB § Klien mengatakan tangannya terasa nyeri bila digerakan Pukul, 09.20 WIB § Klien mengatakan nyaman bila tangannya ditaruh di bantal Pukul,09 :30 WIB § Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam sebanyak 3 kali nyeri mulai berkurang Ojektif : Pukul, 09:18 WIB § Skala nyeri 6 § Klien meringis menahan nyeri § Klien melakukan nafas dalam selama 3 kali Pukul, 11.00 wib · Skala nyeri 5 Analisa : Maslah nyeri teratai sebagian Planning : Ø Mandiri : § Beri pijitan pada lengan klien § Catat lokasi dan intnsitas nyeri dengan sekala § Pertahankan tindakan meninggikan tangan dengan bantal Ø Kolaborasi : § Lanjutkan pemberian analgesik bila nyeri timbul | |
2 | 30/7/2011 Senin | II | Mandiri Pukul, 08:55 WIB · Mengukur tanda tanda vital H : T D : 120/80mmHg Nadi: 80X/menit Pernapasan 20X/menit R: Klien menerima tindakan · Merawat luka dengan mempertahankan teknik seterilisasi H : Luka dibersihkan dengan tehnik seteril R: Klien kooperatif · Melihat dan mencatat warna dan bentuk luka H : warna luka merah kehitaman R: klien mengatakan nyeri saat di ganti balutan · Membersihkan luka dengan Nacl H : luka bersih, luka berwarna merah kehitaman R: Klien mengatakan nyeri saat dibersihkan · Menutup luka dengan kasa seteril H : luka tertutup kasa R: klien mengatakan nyeri saat kasa tertarik kencang | Subjektif 30/07/2011, 08.00WIB s.d. 13:30 WIB § Klien mengatakan lukanya terasa gatal § Klien mengatakan tangannya bengkak objektif 30/07/2011, 09:00 WIB · Luka berwarna merah kehitaman · Tangan klien bengkak Analisa : Masalah resiko infeksi belum terlihat Planning : Lanjutkan intervensi : Intervensi Mandiri · Ukur tanda tanda vital · Luka telah dibersihkan · Puntung berwarna merah Kolaborasi · Pemberian antibiotik | |
3 | 30/7/2011 Senin | Pukul 8:50 WIB · Mengkaji pandangan klien terhadap amputasi H : klien mau menceritakan tentang perasaannya R: klien mengatakan malu karna tangannya patah Pukul 9:20 WIB · Mengkaji derajat dukungan yang ada untuk pasien H: keluarga klien slalu mendukung dan memberi motivasi R: klien merasa nyaman saat disamping keluarganya. Pukul 09:57WIB · Memberi motivasi dan dukungan H: Klien terlihat senang saat di beri motivasi. R: klien mengatkan tidak malu lagi · Mendiskusikan tentang masalah dan situasi yang membuat klien malu | Subjektif : 30/07/2011, 08:42 WIB Pukul 10:45 WIB · Klien mengatakan malu karna tangannya patah. · Klien mengatakan merasa senang saat berada disamping keluarganya · Klien mengatakan tidak malu lagi untuk bergaul. Objektif : Pukul, 10: 30WIB Keluarga klien slalu mendukung klien Klien terlihat senang Analisa Masalah harga diri teratasi Plening intervensi dihentikan | ||
4 | 30/7/2011 Senin | IV | Pukul 10: 30 WIB § Mendiskusikan perawatan puntung umum. H : klen tampak bingug R : klien mengatakan tidak tahu cara prawatanya Ø Menganjurkan memasase puntung setelah di lepas dan garis jahitan sudah sembuh. H : klien mengerti R : klien mengatakan akan melakukan saran yang di berikan perawat Ø Menganjurkan menghindari penggunaan lotion/bedak H : tidak menggunakan bedak/ lotion R : klien mengatakan belum tahu cara perawatan § Menganjurkan diit seimbang dan pemasukan cairan yang adekuat. H : klien menolak saran yang diberikan R : klien mengatakan tidak mau memakan telur § Menganjurkan pemghentian merokok. H : klien masih merokok R : klien mengatakan masih ingin merokok § Mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan penanganan medik. Contoh edema,eritema,peningkatan bau. H : tangan klien bengkak R : klien mengatakan nyeri pada tangannya | Subjektif Pukul, 10:30 WIB s.d. 10:45 WIB § Klien mengatakan tidak tahu cara perawatanya § Klien mengatakan akan melakukan saran dari perawat § Klien mengatakan tidak mau memakan telur Objektif § Klien tidak menggunakan bedak § Klien bertanya tentang diit yang tepat § Klien tampak kooperatif § Klien tidak mau makan makanan yang diberikan rumah sakit Analisa Masalah kurang pengetahuan klien sudah terpenuhi Planning § Kaji ulang kefektifan hasil penkes yang sudah dilakukan | |
7 | 1/08/2011 Selasa | I | Pukul 09:00WIB Mandiri Mencatat lokasi dan intensitas nyeri (skala0-10) . selidiki perubahan karakteristik nyeri. H : skala nyeri 4 R : klien mengatakan tangannya terasa nyeri bila digerakan. Pukul 09:12 WIB Meninggikan bagian yang sakit dengan menggunakan bantal atau guling. H: Tangan klien di tinggikan dengan bantal R: Klien mengatakan lebih nyaman Memberi tindakan kenyamanan latihan nafas dalam. H: Klien melakukan latihan nafas dalam sebanyak 2 kali. R: Klien mengatakan nyerinya berkurang Pukul 10:00 WIB Berikan obat sesuai indikasi. Ketorolax 1 ampul drip H: ketorolak masuk 1 ampul drip. R: Klien menerima tindakan | Subjektif : 1/08/2011 Pukul, 09:17 WIB § Klien mengatakan tangannya terasa nyeri bila digerakan Pukul, 09.20 WIB § Klien mengatakan nyaman bila tangannya ditaruh di bantal Pukul,09 :30 WIB § Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam sebanyak 3 kali nyeri mulai berkurang Ojektif : Pukul, 09:18 WIB § Skala nyeri 6 § Klien meringis menahan nyeri § Klien melakukan nafas dalam selama 3 kali Pukul, 11.00 wib · Skala nyeri 4 Analisa : Maslah nyeri teratai sebagian Planning : Ø Mandiri : § Beri pijitan pada lengan klien § Catat lokasi dan intnsitas nyeri dengan sekala § Pertahankan tindakan meninggikan tangan dengan bantal Ø Kolaborasi : § Lanjutkan pemberian analgesik bila nyeri timbul | |
8 | 1/08/2011 Selasa | II | Mandiri Pukul, 08:55 WIB · Mengukur tanda tanda vital H : T D : 120/80mmHg Nadi: 82X/menit Pernapasan 22X/menit R: Klien menerima tindakan · Merawat luka dengan mempertahankan teknik seterilisasi H : Luka dibersihkan dengan tehnik seteril R: Klien kooperatif · Melihat dan mencatat warna dan bentuk luka H : warna luka merah kehitaman R: klien mengatakan nyeri saat di ganti balutan · Membersihkan luka dengan Nacl H : luka bersih, luka berwarna merah kehitaman R: Klien mengatakan nyeri saat dibersihkan · Menutup luka dengan kasa seteril H : luka tertutup kasa R: klien mengatakan nyeri saat kasa tertarik kencang | Subjektif 1/08/2011, 08.00WIB s.d. 13:30 WIB § Klien mengatakan lukanya terasa gatal § Klien mengatakan tangannya bengkak objektif 1/08/2011, 09:00 WIB · Luka berwarna merah kehitaman · Tangan klien bengkak H : T D : 120/80mmHg Nadi: 82X/menit Pernapasan 22X/menit Analisa : Masalah resiko infeksi belum terlihat Planning : Lanjutkan intervensi : Intervensi Mandiri · Ukur tanda tanda vital · Luka telah dibersihkan · Puntung berwarna merah Kolaborasi · Pemberian antibiotik | |
9 | 1/08/2011 Selasa | IV | Pukul 10: 30 WIB Ø Menganjurkan memasase puntung setelah di lepas dan garis jahitan sudah sembuh. H : klien mengerti R : klien mengatakan akan melakukan saran yang di berikan perawat Ø Menganjurkan menghindari penggunaan lotion/bedak H : tidak menggunakan bedak/ lotion R : klien mengatakan belum tahu cara perawatan § Menganjurkan diit seimbang dan pemasukan cairan yang adekuat. H : klien menolak saran yang diberikan R : klien mengatakan tidak mau memakan telur § Menganjurkan pemghentian merokok. H : klien masih merokok R : klien mengatakan masih ingin merokok § Mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan penanganan medik. Contoh edema,eritema,peningkatan bau. H : tangan klien bengkak R : klien mengatakan nyeri pada tangannya | Subjektif Pukul, 10:30 WIB s.d. 10:45 WIB § Klien mengatakan tidak tahu cara perawatanya § Klien mengatakan akan melakukan saran dari perawat § Klien mengatakan tidak mau memakan telur Objektif § Klien tidak menggunakan bedak § Klien bertanya tentang diit yang tepat § Klien tampak kooperatif § Klien tidak mau makan makanan yang diberikan rumah sakit Analisa Masalah kurang pengetahuan klien sudah terpenuhi Planning Intevensi di hentikan | |
10 | 2/08/2011 Rabo | I | Pukul 09:00WIB Mandiri Mencatat lokasi dan intensitas nyeri (skala0-10) . selidiki perubahan karakteristik nyeri. H : skala nyeri 1 R : klien mengatakan tangannya terasa nyeri bila digerakan. Pukul 09:12 WIB Meninggikan bagian yang sakit dengan menggunakan bantal atau guling. H: Tangan klien di tinggikan dengan bantal R: Klien mengatakan lebih nyaman Memberi tindakan kenyamanan latihan nafas dalam. H: Klien melakukan latihan nafas dalam sebanyak 3 kali. R: Klien mengatakan nyerinya berkurang Pukul 10:00 WIB Berikan obat sesuai indikasi. Ketorolax 1 ampul drip H: ketorolak masuk 1 ampul drip. R: Klien menerima tindakan Menyarankan keluarga klien untuk memijat mijat tangan klien H : Tangan klien dipijit oleh ibunya R: klien terlihat nyaman | Subjektif : 02/08/2011 Pukul, 09:17 WIB § Klien mengatakan tangannya tidak nyeri lagi Pukul, 09.20 WIB § Klien mengatakan nyaman bila tangannya ditaruh di bantal Pukul,09 :30 WIB § Klien mengatakan setelah melakukan nafas dalam sebanyak 3 kali nyeri mulai berkurang Ojektif : Pukul, 09:18 WIB § Skala nyri 1 § Klien tenang § Klien melakukan nafas dalam selama 3 kali Pukul, 11.00 wib · Skala nyeri 1 Analisa : Maslah nyeri teratasi Planning : Ø Mandiri : § Menyarankan keluarga untuk memberi pijitan pada lengan klien |
